强迫症的成因与治疗方法
发表于 2022-09-13 16:48
心理导读：强迫症在DSM-5之前被归类为一种焦虑障碍，因为人们产生强迫观念或无法实施强迫行为时，就会体验到焦虑（Leckman et al., 2010）。这种焦虑障碍与其他焦虑障碍有很大的不同，因此DSM-5的作者将强迫症以及一些相关障碍专门归为一类，这些相关障碍包括：囤积障碍、拔毛障碍（也称为拔毛癖）、抓痕（皮肤搔抓）障碍以及躯体变形障碍。 ---www.psy898.com
强迫症的成因与治疗方法
一、强迫症究竟是怎样形成的？
近年来，对强迫症的生物学理论的研究占据了主导地位。这些研究对强迫症产生的原因提出了一些有趣的假设。也有人提出了有关强迫症的心理动力学和认知——行为理论。
1、生物学理论
强迫症的生物学理论将其视为一种神经失调。这方面的研究大多关注大脑中和攻击、性欲、分泌等基本行为有关的一个回路。这个回路始于产生这些冲动的前额叶皮层眶区。然后这种冲动被传递到基底神经节的尾状核，尾状核只将最强烈的冲动传递至丘脑。如果这些冲动到达丘脑，就会促使人进一步思考并实施某些行为。这些行为可能包括一整套适合这种冲动的刻板举动。一旦行为得以实施，冲动随即消退。然而，大脑这一回路的机能失调可能使神经系统无法终止这些本能冲动或因冲动产生的程式化行为。例如，我们大多数人在认为自己不干净时就会做一些程式化的清洗行为：洗手。然而，强迫症患者的大脑则无法摆脱认为自己不干净的想法或终止已经不必要的行为，因而他们会不断受到想去洗手的冲动的驱使。该理论的支持者认为强迫症患者的诸多强迫思维和强迫行为都和污染、性、攻击，以及某些行为模式的重复有关一这些问题全都由大脑基本回路控制。
PET扫描发现强迫症患者大脑中和基本回路相关的区域较正常人更加活跃。服用有助于调节神经递质5-羟色胺的强迫症患者症状也有所改善；5-羟色胺对大脑中基本回路的正常工作起着重要作用。与对提高5-羟色胺含量的药物反应不敏感的强迫症患者相比，对药物反应良好的患者大脑该区域的活动也降低。有趣的是，对行为疗法反应良好的患者也显示出尾状核和丘脑活动降低的现象。
综合这些研究，研究人员认为强迫症患者的大脑中调节基本冲动的区域可能出现机能失调，这可能是这些系统中的5-羟色胺缺乏导致的。因而，与非强迫症患者相比，强迫症患者的性、攻击和清洁等基本冲动会更加频繁地冲进意识，促使人们施一些程式化行为。大脑的机能差异是强迫症发生的原因还是结果尚不明确。
最后，有证据显示基因缺陷可能在决定强迫症的易致病性方面起作用。大多数针对强迫症的遗传学研究是家族病史研究，这些研究清楚地显示强迫症有遗传性。要获得遗传因素影响强迫症的更多明确证据，还需要进行大量双生子和养子研究。
2、心理动力学理论
心理动力理论家认为强迫症患者特殊的强迫思维和强迫行为象征了他们防御的无意识冲突。这些冲突产生的焦虑令他们无法直接面对自己，而只能将焦虑转化为更容易被接受的想法或行为。
布伦达大约在9岁时开始产生强迫思维和强迫行为。她一直是个容易焦虑的孩子，如果必须离家两三天，她就会变得不安，在学校或参加运动时表现不佳，她的情绪会变得非常低落。在布伦达9岁那年，父母告诉她他们打算离婚。知道父母经常争吵，但是离婚的消息来得太突然。
布伦达突然产生了一些可怕的想法，这些想法往和某人受到伤害有关。例如，看到厨房桌上的刀，她就会想象出刀子刺伤弟弟的情景。或者看到同学荡秋千，就会想“她会摔死”。这些想法令布伦达感到愧疚，她非常担心自己想到的这些人的安危。出现这些念头时，她就祈祷，求上帝宽恕她，保佑那个被她诅咒的人。然而，她时常觉得祷告并没有消除她的罪恶感，这时她会重新祈祷，希望这次祈祷时忏悔的感觉会更强烈。她也开始产生和细菌、疾病有关的想法。如果触摸到她觉得被细菌污染了的东西，她就会恶心。每天她都用强力肥皂反复洗手，直至双手开裂流血。手上的伤令她更担心被细菌感染，为了使自己不被看不见的细菌感染，她会变本加厉地频繁洗手，她开始逃避她认为可能会被污染的场合，例如在户外玩耍或摆弄其他孩子摸过的玩具。她和同龄的孩子变得疏远，更加退缩和依赖母亲。
根据心理动力学理论，布伦达关于其他人受到伤害的强迫思维反映了她对父母离异的愤怒和她试图通过伤害自己来伤害父母的愿望。尤其是她是一个相当依赖、感性的孩子，所以伤害自己如此依赖的父母的念头令她感到恐惧。因而，她无意识地将伤害父母的愿望转化为他人受到伤害的想法。希望那些与其他人受到伤害的想法得到宽恕，以及与污染和脏有关的强迫思维反映了布伦达因为伤害父母的愿望而产生的可怕的罪恶感。
心理动力学理论为强迫症的形成，以及强迫思维和强迫行为的具体内容提供了有趣的解释。根据这些理论，诸多强迫思维和强迫行为都和性、污染、攻击有关是由于无意识冲突和性及攻击冲动有关。心理动力学理论认为治疗强迫症的途径是帮助患者了解强迫思维和强迫行为所反映的内心冲突，并帮助他们更好地解决这些冲突。这种治疗确实对布伦达有所帮助。当她了解了自己对父母的怨恨，找到了宣泄怒气的正确方式，强迫思维和强迫行为也随之消失。然而，心理动力学通常被认为对大多数强迫症患者不起作用。
3、认知——行为理论
显然大多数人偶尔都会产生一些消极、干扰性的想法，这也包括非强迫症患者。例如，研究发现84％的正常被试称自己偶尔会出现反复的干扰性想法。人们在忧虑不安时，更容易产生消极的干扰性想法，以及实施刻板的仪式化行为。例如，许多初为人母的女性由于睡眠不足和照顾新生儿的压力而精疲力竭，进而产生伤害新生儿的念头，这样的念头让她们惊恐不安，虽然她们绝不会真的做出这样的举动。
强迫症的认知——行为理论认为，强迫症患者和正常人的差异在于是否具有终止这些消极的干扰性想法的能力。非强迫症患者可以终止干扰性想法，他们忽略或忘记那些念头，将它们的产生归因于情绪不佳，并让它们随时间流逝逐渐消失。而强迫症患者由于多种原因难以终止这些想法。首先，这些人可能经常情绪抑郁或焦虑，因此很小的消极事件也可能令他们产生消极的干扰性想法。其次，强迫症患者可能会顽固地坚持某些道德观念。他们可能比其他大多数人更不能接受这些想法，因而这些想法使他们产生更强烈的焦虑和更深的负罪感。焦虑情绪又使他们更难摆脱这些想法。此外，那些认为对自己和他人生活中发生的事件负有责任的人更加难以摆脱类似“我的车在路上撞了人吗？”这样的想法，因而患强迫症的危险也更大。第三，强迫症患者可能认为自己应该有能力控制这些想法，他们很难接受人人偶尔都会产生坏念头这一事实。他们大多会认为产生这些想法意味着他们的脑子出了问题，或将想法与实际行为等同起来（例如，“伤害自己的孩子的念头和实施伤害孩子的行为罪过相当”）。当然，这只会令他们更加苦恼，使得摆脱不好的念头变得更加困难。
根据这些理论，强迫行为是如何形成的呢？这些行为大多是通过操作性条件反射形成的。因强迫思维而焦虑的人们发现，在实施某些行为时焦虑症状会有所减轻。焦虑症状的减轻使这些行为得以巩固。每次强迫思维再次出现时，他们就实施这些行为来减轻症状，从而这些行为得以巩固，就形成了强迫行为。
和强迫症的生物学理论一样，研究证实了强迫症的认知——行为观点中的一些，但是仍需进行更多研究。特别是由于几乎所有强迫症的生物学和认知——行为研究都将强迫症患者和正常人进行比较，因此这些理论所关注的机能障碍是强迫发病的原因还是结果尚不确定。
二、强迫症的DSM-5诊断标准
A. 具有强迫观念、强迫行为，或两者皆有。强迫观念被定义为以下（1）和（2）：
1. 在该障碍的某些时间段，感受到反复的、持续性的、闯入性的和不必要的想法、冲动或表象，大多数个体会引起明显的焦虑或痛苦。
2. 个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或表象，或用其他一些想法或行为来中和它们（例如，通过某种强迫行为）。
强迫行为被定义为以下（1）和（2）：
1. 重复行为（例如，洗手、排序、检查）或精神活动（例如，祈祷、计数、反复默诵字词）。个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫观念或根据必须严格执行的规则而被迫执行的。
2. 重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，或防止某些可怕的事件或情境；然而，这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情境缺乏现实的连接，或明显是过度的。
B. 强迫观念或强迫行为是耗时的（例如，每天消耗1小时以上）或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
C. 强迫症状不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。
D. 该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释（例如，广泛性焦虑障碍中的过度担心，躯体变形障碍中的外貌先占观念，囤积障碍中的难以丢弃或放弃物品，拔毛癖[拔毛障碍]中的拔头发，抓痕[皮肤搔抓]障碍中的皮肤搔抓，刻板运动障碍中的刻板行为，进食障碍中的仪式化进食行为，物质相关及成瘾障碍中物质或赌博的先占观念，疾病焦虑障碍中患有某种疾病的先占观念，性欲倒错障碍中的性冲动或性幻想，破坏性、冲动控制及品行障碍中的冲动，抑郁症中的内疚性思维反刍，精神分裂症谱系及其他精神病性障碍中的思维插入或妄想性的先占观念，或孤独症[自闭症]谱系障碍中的重复性行为模式）。
三、强迫症的心理治疗
1、生物治疗
20世纪80年代，人们偶然发现影响5–羟色胺水平的抗抑郁药有助于缓解许多强迫症患者的症状（Marazziti, Catena, & Pallanti, 2006）。首先是氯丙咪嗪（商品名Anafranil）（Rapoport, 1989），然后是选择性5–羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），包括氟西汀（商品名Prozac）、帕罗西汀（商品名Paxil）、舍曲林（商品名Zoloft）和氟伏沙明（商品名Luvox）都被证实有效。比较研究表明，50%～80%的强迫症患者在服用这些药物时强迫观念及强迫行为都有所减轻，而服用安慰剂的患者仅有5%的人症状缓解（Marazziti, et al., 2006; Hurley et al., 2008）。这些药物对于囤积障碍患者（Mataix-Cols et al., 2010）和躯体变形障碍患者（Philips et al., 2010）也是有效的。
然而，这些药物并不能完全解决强迫症及相关障碍患者的问题。SSRI类药物对相当一部分患者没有效果。即使在药物见效的患者中，其强迫观念和强迫症状也只能减少30%～40%；一旦停止服药，大多会复发（Franklin & Foa, 2011）。明显的副作用包括昏昏欲睡、便秘、丧失性欲等，也让许多人不愿服药。研究表明，增加非典型抗精神病药（见第8章）能够进一步帮助那些SSRI类药物治疗效果不佳的患者（Bystritsky et al., 2004）。
2、认知行为治疗
许多临床医生认为，为了彻底治疗强迫症及相关障碍，药物治疗的同时必须结合使用暴露与反应阻止疗法（exposure and response prevention）这一认知行为治疗。暴露与反应阻止疗法让来访者反复暴露于强迫观念的焦点，并阻止其对强迫观念引发的焦虑产生强迫反应（Foa & Franklin, 2011）。让来访者反复暴露于强迫观念的内容，可以消除其对强迫观念的焦虑。来访者认识到，不实施强迫行为并不会产生可怕的结果。
可以给来访者布置一些家庭作业，帮助他们对抗强迫观念和强迫行为。治疗早期，只是简单地要求来访者克制住每天都必须打扫房间的强迫行为，改为每三天打扫一次。之后可以要求来访者把饼干丢在厨房的脏地板上，然后拾起来吃掉；或把菜刀丢在地上，然后再用这把菜刀切菜。
强迫症认知行为治疗的认知部分包括挑战个体的道德观念和过度的责任感。例如，患细菌强迫症的母亲相信，如果她在没有完全确定手是干净的情况下触摸了她的孩子，她就是个坏母亲。对于这类患者，可以通过暴露练习（例如用稍微有点脏的手触摸她的孩子）和反应阻止（不洗手）来提供指导，同时帮助她挑战她的孩子会受到伤害的想法（通过注意到孩子在被有点脏的手触摸后仍是安然无恙）。
这些认知行为治疗可以明显改善60%～90%的强迫症患者的强迫观念和强迫行为。大多数来访者症状改善后可以维持6年之久。认知行为治疗对囤积障碍也有效（Frost et al., 2012），尽管针对这种障碍的研究较少。
（编辑/psy898-沐沐 | 来源/心理氧吧）
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