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临终关怀的必要性研究

发表于 2024-03-17 10:31

　　心理导读：住在疗养院（NH）的居民在生命末期（EOL）经常会经历繁琐的过渡阶段，这是护理质量低下的主要表现。繁琐的过渡对住院者造成干扰，并通过增加使用喂食管的风险、入住重症监护病房、延迟加入临终关怀以及接受与住院者意愿不符的护理来降低生活质量。在过去 20 年中，主要在 NH 或专业护理机构（SNF）执业的临床医师的比例迅速增加。鉴于 NH 居民的临床复杂性和虚弱性，SNF 专家专注于 NH 环境，可能会为这些患者提供更强的临床、组织和监管知识，从而降低临终时繁琐过渡的风险。 ---www.tspsy.com

临终关怀的必要性研究

　　一、关键点

　　1、问题

　　与其他临床医生相比，主要在专业护理机构（SNFs）或疗养院执业的临床医生（SNFists[即在 SNF 或疗养院集中执业的医生、执业护士和医生助理]）是否能提供更高质量的临终关怀？

　　2、研究结果

　　这项队列研究包括 2 091 954 名养老院死者，其中 953 722 名住院者接受了 SNF 专家的护理，1 138 323 名死者接受了非 SNF 专家的护理。接受系统化家庭护理师护理的住院者在生命末期经历繁重过渡的风险较低，如在生命最后 3 天内转院或住院后在疗养院缺乏连续性。

　　3、意义

　　本研究表明，SNF 专家可能是改善疗养院居民临终护理质量的重要资源。

　　二、内容摘要

　　1、重要性

　　临床医生专门从事护理疗养院（NH）居民或专业护理机构（SNF）患者的工作已变得越来越普遍。目前尚不清楚专注于 NH 护理的临床医生（通常被称为SNFists，即集中在 NH 或 SNF 环境中执业的医生、执业护士和执业助理医师）是否会降低住院患者在生命最后 90 天内发生繁琐转院的可能性，而繁琐转院是生命末期（EOL）护理质量低下的标志。

　　2、目的

　　量化接受 SNF 专家护理与 NH 居民临终关怀质量之间的关系。

　　3、设计、环境和参与者

　　这项队列研究分析了具有全美国代表性的 20% 受益人样本的医疗保险付费服务索赔，以研究从 2013 年 1 月 1 日到 2019 年 12 月 31 日期间 NH 离世者在临终关怀中的过渡负担。统计分析于 2022 年 12 月至 2023 年 6 月进行。

　　4、暴露

　　接受 SNF 专家提供的护理，定义为每年在 NHs 提供 80% 或更多评估和管理访问的医生和高级医师。

　　5、主要成果和衡量标准

　　本研究采用了增强反向概率加权法，对具有全美国代表性的 20% 受益人样本进行了医疗保险付费服务索赔分析。主要结果包括 4 项衡量转院负担的指标：(1) 生命最后 3 天内的转院；(2) 生命最后 90 天内住院后在非住院治疗机构缺乏连续性；(3) 生命最后 90 天内因任何原因多次住院或因肺炎、尿路感染、脱水或败血症住院；以及 (4) 生命最后 90 天内因非住院治疗敏感疾病住院。

　　6、研究结果

　　在所研究的 2 091 954 名国家卫生机构死者（平均 [SD] 年龄为 85.4 [8.5] 岁；1 470 724 名女性 [70.3%]）中，953 722 人（45.6%）接受了 SNF 专家的护理，1 138 232 人（54.4%）接受了非 SNF 专家的护理；在所有死者中，422 575 人（20.2%）在临终前经历了繁重的过渡。接受 SNF 专家护理与以下风险降低相关：（1）生命最后 3 天转院（-1.6% [95% CI, -2.5% to -0.8%]）；（2）住院后缺乏 NHs 的连续性（-4.8% [95% CI, -6. 7%至-3.0%]），以及（3）死者因任何原因多次住院或因肺炎、尿路感染、脱水或败血症住院（-5.8% [95% CI, -10.1% 至-1.7%]）。在生命的最后 90 天内，因门诊护理敏感疾病住院的风险与此没有统计学意义（0.0% [95% CI, -14.7% to 131.7%]）。

　　7、结论与相关性

　　本研究表明，SNF 专家可能是提高 NH 居民临终关怀质量的重要资源。

　　疗住在养院（NH）的居民在生命末期（EOL）经常会经历繁琐的过渡阶段，这是护理质量低下的主要表现。繁琐的过渡对住院者造成干扰，并通过增加使用喂食管的风险、入住重症监护病房、延迟加入临终关怀以及接受与住院者意愿不符的护理来降低生活质量。

　　在过去 20 年中，主要在 NH 或专业护理机构（SNF）执业的临床医师（即医师、执业护士和执业助理医师）（通常称为SNFists，即在 NH 或 SNF 环境中集中执业的医师、执业护士和执业助理医师）的比例迅速增加。鉴于 NH 居民的临床复杂性和虚弱性，SNF 专家专注于 NH 环境，可能会为这些患者提供更强的临床、组织和监管知识，从而降低临终时繁琐过渡的风险。

　　我们使用具有全美国代表性的医疗保险索赔样本，研究了接受 SNF 专家护理与 NH 居民生命最后 90 天的繁琐护理转换之间的关联。我们假设，与接受其他临床医生护理的居民相比，接受 SNF 专家护理的 NH 居民在生命最后 90 天发生繁琐护理转院的风险较低。

　　三、研究方法

　　1、研究人群、队列定义和数据来源

　　队列研究人群包括年龄在 65 岁或以上的死者，他们是长期住院的 NH 居民，定义为参加了 Medicare A 部分和 B 部分的 Medicare 受益人，死亡前在同一机构住院至少 100 天，且在 NH 以外的时间不超过连续 10 天。医疗保险与医疗补助服务中心隐私委员会批准了知情同意的豁免，因为如果没有这种豁免，使用行政数据集进行研究是不可行的。本文遵循《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）观察性研究报告指南。

　　我们使用了 2013 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间具有 20% 全美国代表性样本受益人的医疗保险付费服务索赔。这些数据包括联邦医疗保险住院和门诊服务报销单，以及包含慢性病和致残病症部分的主受益人汇总档案。这些数据与 "最低数据集评估"、"长期护理 "中的 NH 级数据相链接： Facts on Care in the US (LTCFocus) 数据库和联邦医疗保险的 NHs Care Compare 中的 NH 级数据，以及联邦医疗保险责任医疗组织 (ACO) 提供者文件中的临床医生级数据。此外，还从地区卫生资源档案中合并了县级市场信息。

　　NH 居民的临床特征（包括日常生活活动评分和认知功能量表）以及他们的婚姻状况均来自 "最低数据集 "。"最低数据集 "评估是联邦强制要求所有 NH 居民进行的，包括人口统计特征、诊断以及身体和认知功能状态的测量信息。居民特征、医疗保险 A 部分和 B 部分的加入状况（包括医疗保险和医疗补助的双重资格状况以及加入医疗保险的原因）以及慢性病状况均来自 "受益人主摘要档案"。这些数据与 LTCFocus 和 Care Compare 使用设施标识符提供的 NH 特征进行了合并。临床医生的 ACO 参与情况来自 ACO 提供者档案，并以 ACO 参与者占临床医生的百分比汇总到 NH 级别。疗养院五星评级来自 Care Compare。县级临床医生劳动力市场特征来自地区卫生资源档案。

　　2、成果：繁重的过渡

　　根据以往的文献1 ，生命最后 90 天的沉重转院负担定义如下： (1) 在生命的最后 3 天内转院；(2) 住院后缺乏连续性的 NH（例如，从一家 NH 转到医院，然后再转到另一家 NH）； (3) 因任何原因多次住院，或因肺炎、尿路感染、脱水或败血症住院（使用《国际疾病分类》第九版或《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十版代码定义（补编 1 中的电子表格））；或 (4) 因门诊护理敏感病症住院（由医疗保健研究与质量机构定义）。这 4 种转院类型中的每一种转院的指标都被用作结果。

　　3、暴露：接受 SNF 专家的护理

　　我们将 SNF 专家定义为在 NH 环境中提供 80% 或以上评估和管理访问的医生和高级执业医师（执业护士和执业助理医师）。此外，我们还要求临床医生每年至少有 100 项服务项目的索赔，并且在特定年份中在 NH 出诊 10 次或以上。住院医师每年都会被归属于其大部分评估和管理访问的临床医生。

　　4、其他独立变量

　　居民人口统计学特征包括年龄、性别、种族和民族、婚姻状况、享受医疗保险的原因以及医疗保险和医疗补助的双重资格。我们的分析使用医疗保险受益人摘要档案中的种族和民族变量来确定种族和民族。居民的临床状况包括常见慢性病指标、日常生活活动评分（0-28 分身体功能评分，分数越高表示独立性越差）和认知功能量表（1-4 分，分数越高表示认知功能障碍越严重）。机构层面的协变量包括床位总数、白人居民比例、营利性指标、是否属于多机构连锁机构、是否与医院有关联、是否设有阿尔茨海默病护理单元、医疗保险和医疗补助覆盖居民的比例、ACO 成员中临床医生的比例、农村地区以及整体护理比较五星评级。每 10 万人中初级保健临床医生的数量被用作医生劳动力市场特征。

　　5、统计分析

　　统计分析于 2022 年 12 月至 2023 年 6 月进行。对连续变量采用 2 样本t检验，对分类变量采用 Pearsonχ2检验，根据居民是否接受 SNF 专家或非 SNF 专家的护理进行未调整比较。

　　我们进行了一项死者级别的完整病例分析，以估算接受 SNFist 护理与非 SNFist 护理之间的关系，以及在生命末期发生负担性转变的风险。我们使用了分层多变量逻辑回归模型和增强反向概率加权法（AIPW），这是一种因果推断技术，使用鲁宾因果效应框架（Rubin causal effects framework）来研究当反事实结果并不总是被观察到时，相关结果的发生概率。增强反向概率加权法结合了基于回归的结果估计法（即负担过渡的概率）和反向概率加权（IPW）估计法的特性，后者决定了居民接受 SNF 专家护理的概率。AIPW 是一种双重稳健的估计器，也就是说，如果任一估计器被错误地指定，随着观察次数的增加，平均治疗效果会趋近于真实效果。

　　回归模型和 IPW 模型都包括居民、NH 和市场特征。回归模型和 IPW 模型都包含了居民、NH 和市场特征。为了考虑到 NH 内部实践的变化以及各州 SNFist 实践模式随时间的变化，在回归模型中加入了各 NH 和各州年份的指标，从而使用了个体截距。AIPW 模型估算了平均治疗效果，即在生命的最后 90 天接受 SNF 专家护理的 NH 居民与接受非 SNF 专家临床医生护理的同等 NH 居民相比，平均治疗效果的百分比差异。在每个模型中，使用 Imai 和 Ratkovic 提出的协变量平衡倾向得分检验来评估协变量的平衡性21。所有P值均来自双侧检验，在每个模型中，我们认为P< .05 的结果具有统计学意义。所有分析均使用 Stata 17 版本（StataCorp LLC）进行。

　　四、分析结果

　　1、未经调整的比较

　　研究对象包括 2 091 954 名死者（平均 [SD] 年龄为 85.4 [8.5] 岁；1 470 724 名女性 [70.3%]）。与接受非 SNF 专家护理的人相比，接受 SNF 专家护理的 NH 居民更年轻（年龄≥85 岁的比例：543 711 [57.0%] vs 686 527 [60.3%]；P< .001），女性更少（662 682 [69.5%] vs 808 042 [71.0%]；P< .001），患有终末期肾病的比例更高（22 378 [2. 4%] vs 21 963 [1.9%]；P< .001），更有可能同时符合医疗保险和医疗补助资格（770 217 [80.8%] vs 879 802 [77.3%]；P< .001），患有常见慢性疾病（包括阿尔茨海默病和相关痴呆症）的比例更高（811 615 [85.1%] vs 940 841 [82.7%]；P< .001）。接受 SNF 专家治疗的疗养院居民更有可能住在规模较大的疗养院（平均 [SD] 床位数为 144.3 [84.7] vs 128.8 [74.5]；P< .001）、营利性机构（平均 [SD] 为 70.8% [47.3%] vs 65.9% [45.4%]；P< . 001），以及医疗保险（Medicare）（平均值 [SD], 14.7% [10.1%] vs 14.2% [10.0%]；P< .001）和医疗补助（Medicaid）（平均值 [SD], 62.0% [18.7%] vs 60.3% [19.9%]；P< .001）覆盖居民比例较高（平均值 [SD], 14.7% [10.1%] vs 14.2% [10.0%]；P< .001）、参与 ACO 的临床医生比例较低（平均值 [SD], 181 888 [19.1%] vs 308 305 [27.1%]；P < .001）的机构。

　　总体而言，在我们的样本中，所有死者中有 422 575 人（20.2%）在临终前至少经历了一种繁琐的过渡。平均而言，与那些接受了非护理人员护理的患者相比，那些接受了护理人员护理的患者在每种类型的负担性转归中的未调整率较低（生命最后 3 天的转院：145 474 [15.3%] vs 178 419 [15.7%]；住院后在 NHs 中缺乏连续性：35 732 [3.8%] vs 178 419 [3.8%]；住院后在 NHs 中缺乏连续性：35 732 [3.8%] vs 178 419 [3.8%]）： 35 732 [3.8%] vs 45 091 [4.0%]；因任何原因多次住院或因肺炎、尿路感染、脱水或败血症住院：6689 [0.7%] vs 9351 [0.8%]；因对流动护理敏感的疾病住院： 414 [0.04%] vs 740 [0.07%]；所有P< .001）（表 1）。

　　2、调整后的比较

　　调整后的估计值见表 2。与接受非 SNF 专家临床医生护理的 NH 居民相比，接受 SNF 专家护理的居民在生命最后 3 天内转院的可能性降低了 1.6%（95% CI，-2.5% 至 -0.8%；P< .001）。在生命的最后 90 天内，接受 SNF 专家护理的住院患者在 NHs 缺乏连续性的可能性降低了 4.8%（95% CI，-6.7% 至 -3.0%），多次住院或至少一次因肺炎、尿路感染、脱水或败血症住院的可能性降低了 5.8%（95% CI，-10.1% 至 -1.7%）。在生命的最后 90 天里，因门诊护理敏感疾病入院的风险没有明显的统计学差异（0.0% [95% CI, -14.7% to 131.7%]）。

　　五、讨论

　　在这项针对新罕布什尔州逝者的全美国性队列研究中，我们发现接受 SNF 专家的护理与经历 4 种类型中 3 种类型的繁重过渡的可能性降低有关，这表明这些临床医生可能在改善该人群的临终关怀方面发挥重要作用。据我们所知，这是第一项检查住院护理人员提供的护理与临终关怀质量之间关系的研究。

　　我们的研究结果扩展了这一文献，表明 SNF 专家的优势可能会促进更好的临终关怀。这些优势包括熟悉 NH 居民面临的常见临床状况、NH独特的监管环境以及居民、家属和 NH 员工之间更好沟通的可能性。此外，我们的研究结果与 Moyo 等人表的 "疗养院视频教育实用试验"（PROVEN）的事后分析结果在程度和方向上相似，该试验表明，使用视频辅助预先护理计划后，生命最后 90 天的过渡负担减少了 1.7%（95% CI，-3.2% 至-0.1%）。他们的倾向得分匹配回顾性队列研究考察了姑息关怀咨询在生命最后 6 个月中的作用，与匹配对照组相比，估计生命最后阶段的转归负担减少了 16.2% [95% CI, 12.7%-18.6%] 。

　　尽管还需要进一步的研究来更好地描述 SNF 专家在各个领域（包括多病症、功能和认知障碍以及 NH 居民的虚弱程度）提供整体护理的机制和程度，但从这些研究结果中可以得出一些政策含义。首先，随着在 NHs 中提供护理的临床医生中 SNF 专家的比例不断增加，以及全美国 NHs 继续积极招募 SNF 专家，我们的研究结果强调了 SNF 专家在为美国高龄体弱者及相关合并症患者（尤其是痴呆症患者）提供临终关怀方面日益增长的重要性，因为三分之二与阿尔茨海默病相关的死亡发生在 NHs 中。

　　其次，SNF 专家的增加不仅反映了日益增长的需求，也反映了一种与医院医疗实践类似的特定场所专业化模式，而且这种模式正日益得到认可。包括美国医务主任协会（American Medical Directors Association-The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine）在内的一些机构通过认证提供结构化培训，以认可专业护理 NH 居民所需的独特技能。临床医生之间的这种差异化增长可能反映出在医学培训期间缺乏对 NH 环境的接触、在这种环境下执业的经济激励较差，以及缺乏专门从事 NH 护理的明确途径。由毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education）领导的医学院校和住院医师培训计划可以考虑为所有初级保健成人专科提供这些经验的方法，从而有可能增加专注于 NH 护理的医生人数。此外，此类培训，特别是临终关怀培训，应提供给在 NH 环境中执业的其他医护专业人员，尤其是执业护士和医生助理。

　　第三，从历史上看，非正规医疗机构的临终关怀质量主要集中在院内护理和预先护理计划的使用上。然而，我们的研究结果表明，每 5 个 NH 死者中就有 1 人在临终前经历了繁琐的过渡，与之前的估计相比，这表明在过去十多年中，此类事件的发生率几乎没有下降。

　　局限性

　　我们的研究结果存在以下局限性。首先，尽管我们使用了严格的 AIPW 方法来估计接受 SNFist 护理与临终时发生繁重过渡的可能性之间的关联，但我们不能排除未观察到的混杂因素的可能性。例如，有关临终关怀的决定可能是由医疗专业人员团队而不仅仅是 SNF 专家做出的，他们的知识和经验在不同的 NHs 可能会有所不同。因此，应将估计值视为关联效应而非因果效应。其次，我们没有关于是否存在预先指示或居民对临终关怀偏好的信息。第三，我们的估算结果表明，与 SNF 专家提供的护理服务相比，非 SNF 专家提供的护理服务在临终关怀时的繁琐过渡率略低。然而，在我们的样本中，200 万名死者在生命的最后 90 天内避免了约 12 万次住院治疗。

　　六、研究结论

　　这项队列研究表明，在 NH 居民的生命最后 90 天中，负担沉重的转院是经常发生的，而通过 SNF 专家提供的护理可以减少这种情况。这些研究结果凸显了家庭护理师在改善这一弱势和医疗复杂人群的临终关怀质量方面的潜力。

　　（作者/Arnab K. Ghosh | 来源/JAMA | 编译/tspsy-沐沐）

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