治疗抑郁症CCBT比CBT更有效吗？
发表于 2022-09-03 15:17
心理导读：心理学家一直想弄明白，与单独使用抑郁症的CBT常规治疗相比，计算机辅助认知行为疗法(CCBT)加常规治疗(TAU)是否更能改善抑郁症患者的治疗结果？在一项针对175名成人的随机临床试验中，根据患者健康问卷的测量，CCBT比TAU显著降低了抑郁症，并且缓解率是TAU观察到的两倍以上。由此可以推断CCBT是治疗抑郁症以及增加初级保健患者获得循证心理治疗的有效方法。 ---www.psy898.com
治疗抑郁症CCBT比CBT更有效吗？
抑郁症是一种常见的疾病，在初级保健机构中可能未经治疗或得不到最佳护理。计算机辅助认知行为疗法(CCBT)已被提议作为一种提高获得有效心理治疗、降低成本并提高抑郁症治疗便利性和效率的方法。
评估临床医生支持的CCBT在初级保健抑郁症患者中是否比照常治疗(TAU)更有效，并诊断CCBT在有大量低收入患者、互联网访问受限的初级保健人群中的可行性和实施,受教育程度低。
这项随机临床试验包括来自路易斯维尔大学临床实践的成年初级保健患者，他们在患者健康问卷(PHQ-9)中得分为10或更高，并被随机分配到CCBT或TAU12周的积极治疗。治疗完成后3个月和6个月进行随访评估。
CCBT包括使用9节课的计算机程序GoodDaysAhead，以及多达12次每周与硕士水平治疗师约20分钟的电话支持会议，此外TAU包括标准临床管理程序。初级保健场所。TAU不受控制，但记录了除CCBT之外的抗抑郁药和心理治疗的使用。
主要结果测量(PHQ-9)和次要结果测量（负面认知的自动思维问卷、广泛性焦虑障碍-7和生活质量的生活满意度量表）在治疗开始、治疗的第12周、治疗完成后3个月和6个月。使用客户满意度问卷-8评估对治疗的满意度。
175名患者的样本以女性为主（174名中的147名[84.5%]），并且有很高比例的人被确定为种族和少数族裔群体（非洲裔美国人，162名患者中的44名[27.2%]；美洲印第安人）或阿拉斯加原住民，2[1.2%]；西班牙裔，4[2.5%]；多种族，14[8.6%]）。143名患者中有88名（61.5%）报告年收入低于30000美元。总体而言，95名患者（54.3%）被随机分配到CCBT，80名（45.7%）被随机分配到TAU。CCBT（21名患者）的中途退出率为22.1%，TAU（24名患者）为30.0%。意向治疗分析发现，CCBT治疗后PHQ-9评分的改善显著高于TAU（平均差，-2.5；95%CI，-4.5至-0.8；P =.005）和3个月（平均差，-2.3；95%CI，-4.5至-0.8；P =.006）和6个月（平均差，-3.2；95%CI，-4.5至-0.8；P =.007)随访点。CCBT的治疗后反应和缓解率（反应，58.4%[95%CI，46.4-70.4%]；缓解，27.3%[95%CI，16.4%-38.2%]）也显著高于TAU（反应，33.1%[95%CI，20.7%-45.5%]；缓解，12.0%[95%CI，3.3%-20.7%]）。
在这项随机临床试验中，发现CCBT在抑郁症初级保健患者中对抑郁症状的影响显著大于TAU。由于研究人群包括收入较低且缺乏互联网接入的人，这些人通常代表性不足或未包括在早期的CCBT调查中，因此结果表明，这种治疗形式在不同的初级保健机构中是可以接受和有用的。需要更大样本的额外研究来解决可以提高CCBT有效性的实施程序并诊断与治疗结果相关的潜在因素。
一、实验介绍
抑郁症是一种常见的疾病，往往得不到充分的治疗。在初级保健人群中，重度抑郁症(MDD)的患病率约为10.0%至12.5%。尽管协作护理已被证明可以改善初级保健中的治疗，在为抑郁症提供循证治疗方面仍然存在问题，前面我们已经描述了这些患者接受心理治疗的多重障碍，包括成本和时间限制。
计算机辅助认知行为疗法(CCBT)有可能在初级保健中提供有效的心理治疗。在CCBT中，计算机程序用于建立CBT知识和技能，从而减少临床医生治疗所需的时间。研究人员确定的CCBT的一些潜在优势是降低成本和增加治疗的可及性。多项综合分析发现，如果治疗的计算机化元素与临床医生支持合作，CCBT与改善抑郁症状有关。CCBT对抑郁症的综合分析，仅包括初级保健研究表明与其他环境相比，CCBT与初级实践中改善抑郁症的关联可能稍弱。然而，初级保健研究的数量很少（n=8），结果可能存在差异的原因尚不清楚。对之前CCBT研究的担忧包括招聘策略的潜在偏见（例如，在线广告、对互联网访问的要求），优先选择具有高教育水平和计算机技能的人，对低收入和缺乏互联网访问的人的包容有限，以及不足重视落实问题。
当前调查的目的是（1）评估CCBT与常规治疗（TAU）在抑郁症初级保健患者中的有效性；(2)评估CCBT在有大量受教育程度、阅读技能和/或互联网访问水平低的患者的初级保健人群中的可行性：(3)对与不同治疗结果相关的因素进行探索性分析；(4)评估CCBT与TAU的医疗使用成本。经济分析结果将另行报告。
二、实验方法
1、研究设计、环境和参与者
在这项随机临床试验中，参与者是通过推荐从路易斯维尔大学家庭和老年医学和内科的临床实践中招募的。除1个位于肯塔基州格拉斯哥的农村家庭医疗点外，所有诊所均位于肯塔基州路易斯维尔的城市环境中。入组时间为2016年6月24日至2019年5月13日。最后一次随访评估于2020年1月30日进行，当时试验按计划结束。资格筛选由一位研究人员进行，他负责管理患者健康问卷9(PHQ-9)、33哥伦比亚自杀严重程度评定量表(CSSRS)、34和一份简短的排除标准问卷。如果患者符合不需要通过迷你国际诊断访谈(MINI)进行评估的排除标准，35他们不会通过MINI和广泛成就测试(WRAT)的阅读分测验进行进一步评估。36排除标准为(1)PHQ-9评分低于10分；(2)拒绝提供知情同意；(3)年龄在17岁或以下；4)无法阅读英文的自我报告；(5)在CSSRS上发现了显著的自杀风险(Antleetal32);（6）会干扰CCBT的严重内科疾病（如肝功能衰竭、晚期癌症）；(7)痴呆或其他器质性脑部疾病；(8)精神障碍或双相情感障碍的MINI诊断。在招募的前6个月，患者因WRAT阅读测试得分低于九年级而被排除在外。然而，在比预期更多的患者（19名中的3名）被拒绝参加研究后，这一排除被取消。所有参与者都提供了书面知情同意书。该研究得到了路易斯维尔大学机构审查委员会的批准和监督。研究方法遵循综合报告试验标准(CONSORT)报告指南。
2、干预措施
CCBT提供了12周，使用9节课的GoodDaysAhead(GDA)计算机程序和TAU以及与硕士水平的心理健康临床医生进行的多达12次电话支持会议。CCBT是TAU的附加治疗。根据患者的偏好，允许与支持CCBT的临床医生进行文本或电子邮件通信。该设计指定了平均每周20分钟的总支持时间。记录在每个支持活动中花费的实际时间。使用GDA的CCBT方法在别处详细描述。常治疗(TAU)包括医生在初级保健实践中的标准临床护理。TAU不受控制，但记录了抗抑郁药和其他心理疗法的使用。
由于研究开始前在路易斯维尔大学初级保健机构接受调查的141名患者中有42名（29.8%）没有互联网接入，因此研究设计包括借用可上网的低成本笔记本电脑（每台设备的总成本，253美元）以供需要的人使用（175名研究患者中的17名[9.7%]）。
3、结果测量
主要结果使用PHQ-9来评估，PHQ-9是一种广泛使用的评估抑郁症的工具。次要结果测量是针对消极认知的自动思维问卷(ATQ)、针对生活质量的广泛性焦虑障碍-7(GAD-7)、和对生活满意度量表(SWLS)。分别在治疗前、12周后（即CCBT治疗结束）以及治疗后3个月和6个月测量。客户满意度问卷8在治疗后以及3个月和6个月的随访中进行。评定量表是在线完成的，除非患者要求通过电话完成。
4、随机化
研究助理在同意研究参与和完成筛选评估（包括MINI和基线测量）后进行随机化。每个参与者被随机分配到CCBT或TAU，而无需通过随机数生成器对每个患者进行实时分层，而不是在开始研究之前为目标样本量设置随机分配。
5、完成度和信度
在研究开始之前，我们指定了定义中途退出和完成者状态的标准。CCBT的完成者状态被定义为完成至少三分之二的治疗内容（GDA的9节课中的6节，以及与治疗师的12节电话或电子邮件会话中的9节）。如果CCBT未完成者继续研究并完成测量，则不被视为中途退出。提供治疗支持的临床医生大约每月由我们中的1人(JHW)使用治疗过程的录音进行监督。使用认知治疗评定量表(CTRS)评估信度。在CTRS评分的40次会议中，平均(SD)得分为55.23(5.32)，范围为43至62。CTRS上可能的最高得分为66。通常使用40分表示对CBT的足够忠实度方法。治疗的临床医生以前有过CBT的经验，但没有CCBT的经验。
三、统计分析
1、样本量
先验功效分析发现，每组98名参与者（N=196）的样本量足以检测具有80%功效的中等效应（Cohend约为0.50）。这些估计是基于先前研究主动治疗与TAU47和先前对CCBT的综合分析。由于样本量预测考虑了20%的预期中途退出率，因此目标样本量为240名患者。
2、统计测试
意向治疗(ITT)分析和多重插补分析使用MPlus7.3版(Muthén&Muthén)进行，SPSS25版(IBMCorp)用于其他描述性和基线比较。对主要结果变量（PHQ-9）和次要结果进行了具有随机效应的生长曲线模型。这些模型使用多元方法，其中允许残差变化并且参数相互关联。使用估计截距和斜率的治疗条件构建了一个二次变化模型（即，线性增长直到3个月，然后趋于平稳）。以0.05的显著性水平使用双尾检验。使用多重插补，主要和次要结果有20个插补数据集。要创建数据集，治疗条件与每个点的变量（例如，PHQ-9评分）一起包括在内。基于Rubin方法对参数和标准误差进行平均。还计算了有多少患者对治疗有反应（定义为从治疗前到治疗后PHQ-9评分降低50%）并达到抑郁缓解（定义为治疗后PHQ-9评分低于5）。
3、剔除数据
为了探索剔除数据的程度是否与治疗条件和结果相关，我们应用了Enders50和Wu和Carroll51的方法，这些方法适用于进行生长曲线模型。多项式回归用于预测与治疗条件、基线抑郁症状或抑郁症状变化相关的缺失模式（即完全、间歇、终止）。
四、实验结果
1、参与者特征
175名患者的样本主要是女性（174名患者中的147名报告[84.5%]），并且种族和少数民族比例很高（非洲裔美国人，162名患者中的44名报告[27.2%]；美洲印第安人或阿拉斯加原住民，2[1.2%]；西班牙裔，4[2.5%]；多种族，14[8.6%])。平均(SD)年龄为47.03(13.15)岁；报告的173名患者中有129名（74.6%）未受过大学教育；143名患者中有88名（61.5%）报告年收入低于3万美元（表1）。PHQ-9、ATQ、GAD-7和SWLS评分没有显著的基线差异。由WRAT测量的阅读能力在两组中具有可比性。整个样本的阅读水平范围为1.8至13.0级（平均[SD]，11.7[2.2]）。19名患者(10.9%)的阅读水平低于九年级。
2、主要结果
ITT分析的结果如表2所示。在两种治疗中，PHQ-9分数随着时间的推移而下降；然而，CCBT组与TAU组治疗后的差异更大（平均差，-2.5；95%CI，-4.5至-0.9；P =.005；d =-0.42；P =.005），并且这些影响在3个月（平均差，-2.3；95%CI，-4.5至-0.8；P =.006；d =-0.38；P =.007）和6个月（平均差，-3.2；95%CI，-4.5至-0.76；P =.007；d =-0.52；P =.005)随访。效应量在中等范围内。
3、治疗反应和缓解率
使用ITT原则，在12周和3个月和6个月时计算缓解率和缓解率（补充2中的eTable1）。在所有测量点，CCBT组的缓解率和缓解率均显著高于TAU组。例如，在治疗后，CCBT的反应率为58.4%（95%CI，46.4-70.4%），TAU的反应率为33.1%（95%CI，20.7%-45.5%）。缓解率分别为27.3%（16.4%-38.2%）和12.0%（95%CI，3.3%-20.7%）。
4、次要结果
除了6个月时的GAD-7（表2）外，在所有时间点，GAD-7、ATQ和SWLS的ITT分析中，CCBT与TAU的效应大小存在显著差异。在治疗后，CCBT组患者的ATQ评分显著降低（平均差，-13.5；95%CI，-20.3至-3.1；P =.009），较低的GAD-7（焦虑）评分（平均差，-2.8；95%CI，-3.8至-0.7；P =.005）和更高的SWLS（生活质量）评分（平均差，3.3；95%CI，0.8至5.1；P =.007）。
5、治疗完成和缺失数据
CCBT（71名患者）的治疗完成率为74.7%。CCBT（21名患者）的中途退出率为22.1%，TAU（24名患者）为30.0%。跨时间点的CCBT和TAU完成措施的流失率从28%到35%不等（图）。缺失数据的类型（即完整、间歇、终止）与基线抑郁症状（b =0.431；SE，0.619；95%CI，-0.769至1.63；P =.49）、抑郁症状的线性变化无关（b =0.064；SE，0.799；95%CI，-1.486至1.614，P =.94），二次变化（b =-0.012；SE，0.241；95%CI，-0.479至0.455；P =.96）,或治疗条件(b =-0.004；SE,0.028;95%CI，-0.058至0.050；P =.89）。
6、与结果相关的因素
评估了与CCBT结果相关的几个潜在因素，包括基线PHQ-9和GAD-7分数、GDA模块的完成情况、阅读水平、教育和抗抑郁药的使用。发现完成的GDA模块数量与更大的症状改善相关（估计，-0.85；95%CI，-1.49至-0.22；P =.009），但其他因素均无统计学意义（eTable2in补充2）。
7、不良事件
观察到一个不良事件。一名接受TAU的患者在完成3个月的随访后4个月死于自杀，其中没有报告有自杀念头。该患者未完成为期6个月的评估。研究发起人同意我们的观点，即死亡与研究程序无关。CCBT的一名患者在收到有关软件损坏的计算机消息后退出。然而，一项调查没有发现GDA计划的安全性受到损害的证据，我们得出结论，这不是一个不利事件。没有报告对CCBT或TAU的其他负面反应。
8、CCBT使用
补充2中的eTable3显示了有关参与者使用GDA模块的信息。模块完成率从89.4%到44.1%不等，接近课程结束时的完成率较低。
完成的临床医生会话的平均(SD)次数为12次可能会话中的8.83(3.13)。每个会话的平均(SD)电话支持时间为17.4(6.3)分钟。每名患者的电子邮件和短信平均时间分别为0.24分钟和0.90分钟。每次治疗的平均总时间为18.54分钟，整个治疗过程为163.7分钟。与有关使用该程序的问题相关的额外平均技术支持时间为2.7分钟。
9、满意度评价
客户满意度问卷8的评级表明，在所有时间点，CCBT对治疗的满意度都高于TAU。例如，在12周时，效应大小(Cohend)为1.19(P<.001)（补充2 中的eTable4）。
五、结果讨论
这项研究的结果表明，在TAU中添加CCBT可以增强初级保健中对抑郁症的治疗。经过12周的急性治疗，CCBT在降低PHQ-9评分方面明显优于TAU；这些积极的结果在3个月和6个月的随访时间间隔内保持不变。在所有时间点，CCBT的缓解率都是TAU的两倍多。PHQ-9的组间ITT效应大小处于中等范围，与CCBT对初级保健机构抑郁症的综合分析中其他临床医生支持治疗研究报告的结果相当。
目前的研究不同于早期的调查，包括没有电脑或互联网接入的患者，还包括大量低收入、缺乏大学教育和阅读水平低的患者。61.5%的患者报告年收入低于30000美元，而74.3%的患者不是大学毕业生和10.6%的阅读测试成绩低于九年级水平——这是一项用于将患者排除在先前研究之外的标准。使用特定方法来扩大可能从CCBT中受益的患者的经济和教育多样性（即，选择具有大量低收入和教育程度患者的研究地点，免费提供低成本的借用计算机需要它们的患者）。提供CCBT的方法旨在最大限度地为患者提供便利。临床医生支持根据需要通过电话、电子邮件或文本通信提供，整个治疗过程中与临床医生共度的总时间不到3小时。因此，我们相信这里描述的CCBT方法有可能减少在初级保健中接受有效的抑郁症心理治疗的障碍。
CCBT对消极认知、焦虑和生活质量也产生了积极的影响；与TAU相比，计算机辅助治疗从患者那里获得了更高的好感度。总之，这些结果表明，CCBT治疗抑郁症具有广泛的有利结果。
这里报告的效应量略低于在包括非初级保健机构调查的综合分析中观察到的效应量。在对40项此类研究的综合分析中，临床医生支持的CCBT的平均效应大小为0.67,29，而此处观察到的治疗后效应大小为0.42。初级保健患者可能效果较低的原因尚不清楚。然而，有人提出，临床人群研究（与互联网招募相比）和医学合并症的存在可能会对结果产生负面影响。未来的调查可以比较不同的环境、人口特征和治疗方法，以更好地了解参与和帮助患者从CCBT中受益的最佳方式。
六、研究的局限性
这项研究有几个局限性，包括使用TAU作为对照组。如果没有其他比较器，例如标准CBT或TAU以及此处提供的临床医生支持量（没有GDA），就不可能知道CCBT方法是否与传统疗法或其他对照疗法一样有效。然而，许多关于CCBT与标准CBT的研究表明结果没有显著差异。在之前的2项随机临床试验中，已证明带有GDA计划的CCBT与标准的面对面CBT一样有效。尽管本研究未控制其他治疗，如抗抑郁药和非研究性心理治疗，但CCBT和TAU在使用这些治疗方面没有发现差异。该研究没有足够的能力来检验CCBT对有不利条件的患者的相对有效性，例如缺乏计算机访问或教育水平较低，也没有能力就与结果相关因素的影响得出明确的结论。治疗部位数量少是另一个限制。CCBT中74.7%的治疗完成率并不理想，但高于最近对CCBT治疗抑郁症的综合分析中58.3%的平均完成率。未完成结果测量的CCBT和TAU组患者的缺失值是一个额外的限制。缺失值的差异是否是随机效应尚不清楚，但缺失值的分析发现与治疗结果没有显著相关性。虽然只报告了1起不良事件，但我们没有包括衡量CCBT潜在不良反应的量表。
其他限制可以在未来的研究中解决。本次调查中使用的GDA程序需要台式机、笔记本电脑或笔记本电脑。但是，GDA现在可作为移动应用程序使用。在设计本研究时，远程医疗并未广泛使用或被保险计划覆盖。受COVID-19大流行影响的远程医疗的后续发展表明，在CCBT中使用远程医疗为临床医生提供支持是可行和有利的。
这项随机临床试验的结果表明，在少量临床医生的支持下，CCBT作为一种有效、可接受和高效的初级保健抑郁症治疗方法，有可能更广泛地实施。此处描述的CCBT方法可能对收入、教育或阅读水平低的抑郁症初级保健患者以及缺乏互联网接入的患者有用。
（文/JH Wright | 来源/美国医学杂志）
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