心理创伤治疗的基本原则
发表于 2022-11-02 08:58
心理导读：在心理健康治疗界，很少有人会认为这些症状是身体本能的生存防御所产生的适应性策略。但从神经生物学的角度来看，它们是 "生存资源"，是身体和心灵为在危险的世界中获得最佳生存而适应的方式。在最糟糕的情况下，我们的生存资源拯救了我们--但这是有代价的。通过不承认创伤、愤怒或与他人接触的需要，我们放弃或否认了自己的重要方面。通过过度认同与创伤相关的羞耻感、无望感和害怕被人看到，我们就会限制我们的生活，使自己变得比我们需要的更小。 ---www.psy898.com
心理创伤的治疗理论有哪些？
在创伤之后，个人的症状和困难反映了他们的身心是如何试图适应他们无法控制的环境的。"感觉不到自己还活着 "可能曾经是应对毁灭威胁的解药：如果我们感觉不到自己还活着，这种威胁就失去了让我们恐惧的力量。抑郁症可能曾经提供了一个缓冲，以防止失望和被淹没。过度警觉甚至能让孩子们保护自己。麻木和失去兴趣使个人能够保护自己不受悲伤和失望的影响：如果你不关心，那就不再重要了。愤怒会在他人造成伤害之前，或者更糟糕的是，在幸存者对他们产生依恋之前，将他们推开。
在心理健康治疗界，很少有人会认为这些症状是身体本能的生存防御所产生的适应性策略。但从神经生物学的角度来看，它们是 "生存资源"(Ogden等人，2006)，是身体和心灵为在危险的世界中获得最佳生存而适应的方式。在最糟糕的情况下，我们的生存资源拯救了我们--但这是有代价的。通过不承认创伤、愤怒或与他人接触的需要，我们放弃或否认了自己的重要方面。通过过度认同与创伤相关的羞耻感、无望感和害怕被人看到，我们就会限制我们的生活，使自己变得比我们需要的更小。这两种策略，在危险时期具有适应性，但在个人摆脱了在创伤性环境中生活所需的限制和约束，准备好过 "创伤后的生活 "时，就变成了负累。
在缺乏有意义的语境（即叙述）来解释他们困惑的反应时，害怕好奇，甚至更害怕面对产生对于这些反应的需求的事件，来访会假设最坏的情况：他们是疯了，或者是受到了伤害，或者是不够好。如果没有受过专门的创伤训练，大多数治疗师就不知道要好奇区分正常的情绪反应和创伤性反应、绝望的沟通和部分、巧妙的生存策略或隐性记忆。因为来访在危机或混乱中呈现出情绪痛苦或 "精神失调 "的迹象，我们觉得有责任减少或减轻这些症状--对它们在童年过去的起源也许好奇，但不一定对它们的作用或最初的目的好奇。
当治疗师随后遇到 "阻力 "或创伤治疗变得 "卡住 "时，我们的理论模型就会对它产生意义，但这些理论很少会假设一种创造性的、适应性的解释。当来访继续生活在一个又一个危机中，或者抱怨自己在治疗中没有进步，也没有改变的能量时，一种假设可能是他们是 "拒绝帮助的抱怨者 "或 "被动攻击者"。或者治疗师可能会理论性地认为，这些来访是 "边缘型"、"寻求关注 "或操纵型的，是为了某种次要的利益而 "演戏"。羞愧的，长期抑郁的来访可能被描述为有 "低自尊"。无论客观上是否准确，这些类型的解释都没有给临床医生带来什么实际的或成功的来访创伤干预。
处理创伤的神经生物学遗留问题
在神经生物学知情治疗中，有一套不同的理论原则指导我们的思维。我们现在知道，来访的困难的根本原因不仅仅是原始事件，而是与创伤有关的刺激重新激活了隐性记忆，调动了应急压力的反应，仿佛个体再次处于危险之中（Van der Kolk，2014）。因此，一种创伤知情治疗的重点是认识并在当下与自发唤起的隐性记忆和动物防御生存反应一起工作，而不是对过去的经历进行语言叙述。但由于编码在大脑非语言区域的隐性记忆在主观上被体验为无法辨别为 "记忆 "的情绪和生理反应，因此治疗的首要任务往往是帮助来访认识和 "结交 "他们的触发反应，而不是以惊恐、逃避或消极的解释来应对。
许多受创伤的来访带着异常困难、痛苦的历史来治疗：严重的童年身体、情感和/或性虐待、忽视、幼年被遗弃、虐待/忽视加上其他类型的创伤、多个施暴者、或伴随着精神控制的虐待狂和恶意虐待、儿童色情或被迫目睹暴力。这些复杂的历史往往伴随着 "边缘性 "的表现，更严重的分割，解离性障碍或更严重的自毁性、自杀性和成瘾性行为--或者两者都有。二十多年来，创伤治疗的 "金标准 "是阶段性治疗模式（Ogden & Fisher，2015；Van der Hart，Nijenhuis，& Steele，2006；Herman，1992），这是一种循序渐进的方法，首先治疗自律神经失调的后果，然后，只有在症状稳定一段时间后，才处理创伤记忆及其隐含成分。只有当过去在来访的身体里不再 "活着 "时，才能完成过去与现在、孩子与成人、部分与整体的整合。但对于有长期、多层次创伤史和严重的解离症状、失调的不安全行为或长期困顿的来访来说，稳定的目标可能是难以实现的。多年来专注于自我调节和避免创伤性内容的治疗，有时只能带来一小步的进步--或者更大的进步，然后是一次又一次的挫折。由于担心加重失调，治疗师可能会无意中与来访忽视创伤的倾向相勾结；或者担心共情失败，治疗师可能会犯相反的错误：让来访说得太多，然后在触发了自己之后，变得不知所措或不安全。通常情况下，治疗师在帮助来访稳定情绪的同时，还要让来访感觉到自己被倾听和认可，并解决过去的问题，这种矛盾的挑战同样让治疗师感到不知所措。
多重意识的治疗方法
一种部分方法为解决这些挑战提供了一些新的可能性。首先，将症状作为部分的表现来处理，使治疗师能够纳入基于心灵的实践：帮助来访 "注意到 "他们的体验，而不是 "接触它"。在受创伤的来访中，自律神经失调造成的高度紧张（或麻木）使得 "接触感受 "要么是压倒性的，要么是死气沉沉的，其中任何一种都会唤起焦虑、抑郁或冲动行为。"注意到 "作为心灵意识，可以让来访实现 "双重意识"，即与情绪或躯体体验保持联系的能力，同时也能从一个非常轻微的心灵距离观察它。其次，部分方法允许我们对情绪或记忆进行滴定：如果一个部分被情绪上的痛苦所淹没，身心的其他部分可以是冷静、好奇，甚至同情的。如果一个部分正在回忆一些令人震惊或毁灭性的事情，其他部分可以提供支持、验证或安慰。正如冥想练习、临床催眠和其他心智的使用所证明的那样，人类的大脑能够同时 "记住 "多种意识状态，这种能力具有重要的治疗用途。左半球与更多的积极情绪有关，右半球与更多的消极状态有关（Hanson，2014）；内侧前额叶皮层支持一种观察意识，使我们能够 "盘旋在 "任何我们感觉到的东西之上，这样它就可以作为身体的一种感觉来体验，而不是导致再创伤（Van der Kolk，2014）。使用 "双重意识"，我们有能力完全居住在当下：通过对身体感觉的觉察，感觉到我们的脚踩在地面上，同时我们的视觉知觉可以接收到我们所坐的房间的细节--同时，在同一时刻，我们可以唤起我们生命中较早时候的图像，将我们 "带回到那里 "的状态特定记忆。
然而，用大脑的语言来描述这些现象，与用部分的语言来描述这些现象的结果是不一样的。如果说："我能感觉到我的内侧前额叶皮层对连接到我大脑右侧皮层下区域的负面情绪状态感到好奇"，并不能唤起人们的兴趣、情感联系或自我同情。当治疗师教来访观察时，"我可以从自己身上感受到一些对抑郁部分悲伤的好奇心"，他们就会更多地与自己的情绪和感觉相联系、相适应--这是实现对自己有同情心的能力的第一步。 研究表明，当内侧前额叶皮层被激活时，右半球杏仁核的活动会减少（Van der Kolk，2014）。很可能是与创伤相关的诱因激活了杏仁核，导致了闪回、侵入性的隐性记忆、自动的动物防御反应，或者是断开、麻木或间隔的副交感神经反应。
记忆的致病核
如果现代创伤治疗的目的不再是治疗创伤事件，那么重点应该是什么？创伤治疗应优先考虑创伤的影响或 "致病核"，即创伤后遗留的那些对来访仍有创伤性影响或甚至至今仍限制其全面参与正常生活的方面。例如：
即使经过多年的治疗，安妮仍然不敢出门，导致了一种孤独的模式--尽管她讨厌感到孤独寂寞，困在家里。虽然安妮知道在她的小乡村小镇上是安全的，但她每次试图外出时经历的颤抖似乎比她对环境的事实评价更 "真实"。
当我问她："如果你在你长大的家里走出家门，会发生什么事呢？"她回答说："任何人都能抓到我--任何人。" 顿了很久。"难怪我现在连前门都打不开--那时候连从母亲的门里偷看都不安全！"
虽然将隐性记忆与事实现实区分开来，给了她洞察力，但并没有改变她离开房子的能力--因为隐性记忆不是由安妮持有的，而是由她的一个结构上解离的年轻部分持有的。当我们确定了 "害怕离开房子 "的部分后，我让安妮向这部分人询问："问她是否愿意给你看一幅画，这幅画可以帮助你理解她害怕你走出这扇门会发生什么......" 一幅与七岁时被绑架的经历有关的画面立刻浮现起来。"你就是在害怕这个吗？"她问孩子的部分。她能感觉到自己的头想点头。"你有没有想过这种事还会发生？" 又点了点头。安妮自发地对部分说："你知道那不可能在我家发生吗？" 她觉得自己的头又点了一下。"你知道为什么吗？因为我现在太大了，没有人能看到你，因为你在我的身体里。" 她每次再次说道："没有人能看到你--他们只看到我，因为你在里面很安全。"她都能感觉到自己身体里有一种放松和紧张缓解的感觉。
虽然与绑架有关的创伤事件很多，但持续影响她的生活、扭曲她的现实的 "致病内核 "是离家出走、孤身一人的经历，也就是导致绑架的原因。当我们研究如何向部分证明安妮的体型足够大而不会被绑架时，比如在门卡上测量安妮的身高，让小女孩给我们看她的身高，始终规范着这个小的部分的话语是："他们看不到你，因为你在我的身体里! 他们只能看到我又大又高的身体。"
另一个致病的内核是，当晚没有一个保护她的成年人来监督一个七岁的孩子，确保没有人带走她。这也是需要解决的问题。
安妮透露，除非她的部分感觉到有人关心她/他们，否则她即使在家里或身体里也很难感觉到任何安全，因为他们的恐惧是如此强烈。正如部分向她解释的那样，"如果有人关心你，他们就会看护你，以确保不会发生任何事情。" 在以前的治疗中，安妮曾遵从治疗师让她反复回忆和重新体验创伤事件的坚持，刺激她在治疗内外反复回想。她记得自己曾想告诉治疗师，记忆的挖掘让她的情况变得更糟。但是，在年轻的 "为了生存而依恋 "部分希望治疗师关心他们的影响下，她只是按照治疗师说的去做。
受 "谈话治疗 "这一普遍信念的影响，创伤领域的先驱者们最初认为，创造一个叙事和能够向证人 "讲故事 "足以处理 "发生了什么 "并解决症状。一个必然的假设是，创伤的最坏方面或细节决定了对个人的最坏影响。因此，人们可能认为处理那些 "最坏 "的记忆很重要。
这些假设让接受过使用阶段导向治疗模式培训的治疗师陷入了困境：虽然要求来访避免讲述他们的故事并不显得具同理心，但对稳定的优先要求把注意力从创伤事件上移开。另一方面，满足来访者对'发泄'的需求"也是有风险的。前者有移情失败的风险，后者有破坏稳定的风险。当被夹在 "石头和硬地方 "之间时，治疗师会怎么做？
（作者/Janina Fisher | 来源/Trauma读书会）
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