德国心身医学科和心理治疗发展
发表于 2023-09-12 14:55
心理导读：德国心身医学作为一种基于整体观和系统论的医学模式，它把人看成是一个多层次、完整的连续体，也就是在健康和疾病问题上，需要同时考虑生物、心理、行为以及社会多种因素的综合作用。由于德国心身医学的理论和技术体系自然、顺畅地体现了新医学模式的理念和人文关怀，所以对其他非精神科、非心身医学的临床领域具有非常广泛的影响，在社会上也受到民众的接纳。 ---psy898.com
德国的心身医学科和心理治疗发展
1 引言
德国的精神卫生领域由精神科、心身医学科和心理治疗三大支柱构成，三方有效合作，涵盖了从普通人群的心理健康促进到各种精神障碍患者的综合诊疗和康复的广泛领域。在德国，心身医学既指一种临床思维方式，又是一个研究领域，同时还是一套处理各科临床问题的理论和技术体系，更是一个日益扩张的医疗服务领域。德国不仅是现代精神病学和心身医学的发祥地，在第二次世界大战（二战）前更是全世界精神病学和心身医学发展的引领者。然而，由于二战及纳粹意识形态的影响，德国心身医学的发展经历了曲折的历史过程。在特定历史背景下对德国心身医学的发展脉络进行简要回顾，对于深入把握德国心身医学的现状及其特色是非常必要的。
Deter 等人（2018）对德国心身医学发展的历史性回顾为我们了解其发展过程提供了颇有价值的文献资料。《心理学通讯》在2021 年第四期刊登了题为《中国心身医学诊疗模式何去何从》（袁勇贵, 2021）的文章，介绍了中国心身医学的发展和现状。本文主要依据Deter 等（2018）的文献资料对德国心身医学的发展历史作概要性的回溯，并介绍其发展现状，一方面有助于厘清中国心身医学的发展与德国模式之间密不可分的关系；另一方面也有助于明晰中国心身医学在国际心身医学领域中的定位，以期为我国心身医学的进一步发展提供借鉴。
2 德国现代心身医学发展历史
德国现代心身医学的起源可以追溯到20 世纪初，德国医师在第一次世界大战（一战）期间观察到越来越多的人患有与战争相关的神经症和没有器质性病变的功能性疾病。由于当时的内科和精神科医学领域缺乏针对类似神经症疾病的治疗方法，而弗洛伊德创建的精神分析理论从心理动力层面为理解神经症类的精神障碍提供了一个颇具吸引力的解释性、理解性框架和治疗策略，因而成为心身医学最初治疗概念的源起，也为心身医学与心理治疗的密切关系打下了坚实的基础。在一战后，随着精神分析逐渐发展壮大，第一所高级精神分析培训学院在柏林建立，为内科医师和全科医师提供精神医学和精神分析方面的培训。精神分析作为一种心理治疗方法获得愈来愈多内科医师的采纳与认可，心身医学的治疗框架也日趋成熟。20 世纪20 年代，奥地利内科医师、精神分析治疗师Felix Deutsch 首次提出“psychosomatic medicine（心身医学）”一词。在1927 年至1930年间，Ernst Simmel 和Georg Groddeck 分别建立了精神分析诊所。同一时期，被认为是德国现代心身医学创始人的内科医师Viktor von Weizs?cker 在海德堡大学医学部开设了首个心身疾病住院病房，并与Abrecht Ludolf von Krehl、Gustav von Bergmann等一批内科医师、生理学家一起将精神分析与病理学、内科学、神经病学进行有机结合。可见，德国现代心身医学在20 世纪20 ～30 年代已经初步建立了整合医学的理论框架，为后来在专业设置方面促成建立最早的心身医学（亚）专科奠定了基础。
然而，二战的十多年间，德国心身医学发展的良好趋势戛然而止。自1933 年纳粹专制对精神分析疗法进行全面打压之后，大批精神分析取向的医师、心理学家被压制、驱逐甚至杀害。在心身医学受到压制的同一时期，包括遗传学、神经病学、精神病学在内的德国医学界沉迷于极端的生物医学狂热之中，成为纳粹“优生学”的帮凶。这一时期，总共有近15 万至26万的精神疾病患者和残疾人惨遭屠杀，所幸的是，在二战结束后，德国精神医学界对纳粹期间的迫害行为进行了反思。与此同时，心身医学重获新生，不仅成为医学道德复兴的标志性领域，而且还发展成为医学体系中提供精神卫生服务的专科。1946 年，Viktor von Weizs?cker 在海德堡大学内科医院内建立了世界上首个“心身医学科”；1949 年，精神分析学家Alexander Mitscherlich 又建立了独立的心身医院，与著名的海德堡大学精神病院紧紧相邻，成为世界上第一个以“心身医院”命名的专科医院。1953 年，Alexander Mitscherlich 获得海德堡大学心身医学教授席位。自20世纪50 年代开始，在德国涌现出许多以精神分析理论为基础进行治疗的心身医院（钱铭怡 等, 2010） 。
经过战后30 多年的努力，德国心身医学成为医学心理治疗的基础，后来又成为综合护理模式的基础。1971—1975 年进行的精神病学调查是改变德国精神病学服务模式的又一个里程碑事件。该调查的成果之一是使心身医学重新受到政府的支持与民众的认可，并且通过一系列立法取得了作为医学专科的独立地位。1974 年，Thure von Uexküll 及其同事在柏林成立了第一个德国心身医学会（Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin，DKPM）。作为一个跨学科的专业协会，它在心身医学的各个领域开展以研究为基础的培训项目。该协会与1992 年成立的德国心身医学与医学心理治疗协会（Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und ?rztliche Psychotherapie，DGPM）共同成为德国心身医学界的2 个重量级的专业协会，在促进学科发展、国际合作、学术交流等方面发挥着重要的作用。至此，心身医学科在德国不仅成为与精神科并驾齐驱的一级专科，并且其基于整体观和系统论的“生物-心理-社会”医学模式也逐渐被精神病学界采纳。21 世纪以来，随着精神科的全称被改为“精神病学与心理治疗科”，其与心身医学科的关系也日渐融洽，呈现出竞争与合作并存的关系。
3 德国心身医学兴盛的思想传统与制度保障
3.1 人文关怀的哲学思想传统
自19 世纪初所谓的浪漫主义医学时代以来，德国一直有着整体思维的传统，侧重于身体和心灵的统一。尽管科学的精神医学得到迅速发展，但在19 世纪末，德国精神病学界依然存在着关于身心关系的哲学辩论。20 世纪初，基于自然科学方法论的神经科学，以及还原主义的大脑中心范式在全世界精神病学界逐渐占据主导地位。尽管如此，德国精神病学界由于受到现象学、存在哲学、解释学等具有浓厚人文关怀的哲学思想的影响，发展出能够对抗与平衡自然科学主义的精神病学路径。德国存在主义哲学家、精神病学家Karl Jasper（雅思贝尔斯）提出的现象学精神病学就是典型代表之一。其在1913 年出版的经典著作《普通精神病学》中就从现象学和哲学的角度探讨了精神医学中自然科学与人文科学方法论之争的问题，并提出了侧重探索神经机制的“说明心理学”（或称解释的心理学）与关注心理事件的意义的“理解心理学”（或称意义的心理学）。基于多元主义立场，Karl Jaspers 认为精神病理学是自然科学与人文科学方法相辅相成的综合性学科，说明心理学与理解心理学两者缺一不可（赵旭东, 徐献军, 2018） 。Karl Jaspers 二战后的学生，同时也是德国系统家庭治疗之父的精神病学家Helm Stierlin也提出对于精神疾病的治疗要注重认识论反思和伦理责任，从而在坚持科学性的同时发扬心理治疗的艺术性（吴佳佳, 赵旭东, 2020）。
秉承了德国浪漫主义哲学传统，心身医学在德国发展成为一种关注个体的整体性及其存在的人类学医学取向。德国心身医学作为一种基于整体观和系统论的医学模式，它把人看成是一个多层次、完整的连续体，也就是在健康和疾病问题上，需要同时考虑生物、心理、行为以及社会多种因素的综合作用。由于德国心身医学的理论和技术体系自然、顺畅地体现了新医学模式的理念和人文关怀，所以对其他非精神科、非心身医学的临床领域具有非常广泛的影响，在社会上也受到民众的接纳。
3.2 完善的医疗卫生保险制度
德国是现代社会保障体制的诞生地，也是世界上社会保险制度最完善的国家之一。德国法律规定的义务性保险包括医疗保险、养老保险、失业保险、事故保险和老年护理保险5 个项目，为人民生活提供了重要保障。就医疗保险而言，德国实行全面覆盖的医疗保险制度，其中就涵盖了心理治疗。由于心身医学会（DKPM）和心身医学心理治疗协会（DGPM）在实证科学研究方面的努力，心理治疗的临床有效性得到证实，这为心理治疗纳入医疗保险体系提供了充分的科学依据。1967 年心理治疗指南被纳入法定的健康治疗体系。精神分析治疗、行为治疗分别在1971 年和1985年作为被德国心理治疗科学委员会（Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie，WBP）认可的科学治疗方法纳入医疗保险体系中。2018 年，系统家庭治疗成为三大心理治疗流派之一，也被列入医疗保险的治疗项目。
保险公司针对不同心理治疗学派会支付不同小时数的治疗费用。目前法定医疗保险公司为每小时的心理治疗服务付费70 ～80 欧元。每年为每位被保人接受的行为治疗服务付费45 小时，最大限度付费80 小时；精神分析治疗付费通常为160 小时，最大限度付费300 小时。鉴于心身医学十分强调心理治疗，2003年心身医学的全称更名为“心身医学与心理治疗学”，临床科室也变更为“心身医学与心理治疗科”。心理治疗纳入医疗保险体系，不仅使得民众能直接享受免费的心理治疗福利，而且也有利于保险公司对心理治疗服务的监控和管理。此外，这也在一定程度上推进了大众对于心理治疗的接受度，为心身医学的兴盛和可持续发展提供了坚实的经费保障。可见，心身医学能够在德国获得高度的机构独立性与完善的医疗卫生保险制度密不可分。
4 德国心身医学的现状与进展
4.1 德国心身医学模式的特色与研究进展
相比于其他国家，德国的心身医学作为一门专门的医学学科，拥有更为健全的机构基础。流行病学研究表明，德国人口中有18.6%～27.7%的人存在需要治疗的躯体、精神或心理症状。其中，高达50%的胃肠道疾病患者有功能性症状或精神症状。在内科、神经科、骨科的住院患者中，有30%～40%的人存在心身症状。与之相对应的是，德国许多城市的综合医院和大学医院都设有心身医学服务或心身医学住院部。全德国的心身医学机构可以分为4 种类型：一是具有高覆盖面的心身医学医院；二是综合医院的心身医学科；三是大学医院下设的心身医学和心理治疗系；四是隶属于精神病院的心身医学科。目前德国共有心身医学机构223 家，有1 万张住院床位，患者平均住院时长为40 天。心身疾病住院患者和日间康复患者的治疗主要采取多模式的组合治疗方案，以治疗指南和最佳实践经验为导向，结合个体和团体心理治疗。对于人际关系和社会心理相关的问题则以家庭治疗和伴侣治疗为重点，并辅助以基于社区的技能培训。除了医疗保险覆盖的医院部门以外，德国还有一个单独的康复中心体系，针对心脏病学、肿瘤学、神经病学、骨科学和心身医学等临床领域，对疾病进行康复治疗和预防。富有特色的是，德国大多数的心身科和医院都参与了严格的质量保证项目，以监督其治疗计划，并向患者提供治疗透明度。
德国颇具特色的心身医学模式以海德堡学派的系统家庭治疗和弗莱堡大学的三层模式为代表。海德堡大学医院不仅在Viktor von Weizsacker 的引领下最早建立心身医学部，而且在Helm Stierlin 的带领下最早针对有心身疾病患者的家庭引入系统家庭治疗模式。早在20 世纪80 年代，海德堡学派就基于心身疾病的家庭动力研究（Wirsching & Stierlin, 1985a）和心身症状背后的信条（Stierlin, 1989）提出了针对心身疾病的家庭治疗策略（Wirsching & Stierlin, 1985b）。
海德堡学派的突出特色在于，从关系性和系统性的视角来看待患有心身疾病的个体和家庭。该学派认为，心身症状具有一定的关系模式，而这些关系模式与家庭成员共享的基本信条相匹配，从而产生以心身症状为表现的关系性结果。通常，躯体症状虽然令人痛苦，却发挥着凝聚家庭系统的功能，即所谓的“心身悖论”。一旦疾病假设和家庭规则发生改变，关系模式和躯体症状也会发生改变或消失。因此，对于心身症状的治疗仅考虑心理或躯体的病因学是不够的，还要考虑生物、心理、社会要素相互交织的复杂因素。而生物、心理、社会三大要素的交互作用又非常典型地体现在家庭动力关系中。因此，引入系统家庭治疗对于心身症状的治疗是必要的。
在“生物-心理-社会”模式方面，弗莱堡大学的三层模式则更为典型。其特点是“会诊联络”与“生物-心理-社会能力”两种模式并存，形成三个层次的服务能级。这三个层次分别是：第一层，心身医学基本服务，适用于所有医师；第二层，整合式心理治疗与心身医学，适用于所有精神科及心身医学科医师、心理治疗师；第三层，特定取向的心理治疗，包括心理动力学、认知行为治疗、人本治疗、系统式治疗。
在研究方面，近年来德国心身医学专注于躯体形式障碍、进食障碍以及一些心身障碍患者的综合护理和治疗，也进行肿瘤心理学、心脏心理学、疼痛障碍和糖尿病心理学等领域的研究。此外，心理治疗干预研究是德国精神医学的一大研究特色，侧重心理治疗的概念化、心理评估的手册化以及对心理治疗有效性进行追踪测评。随着网络心理治疗的日益普及，心理治疗界也越来越关注数字媒体方法的开发、应用和评估，努力使基于网络的心理健康治疗现代化。在基础科学研究方面，过去十年里，心身医学与神经科学进行跨领域合作研究，包括结合神经免疫学、神经认知和神经影像学的方法，从心理学和生物学角度扩展对心身疾病的病因学研究。如柏林夏利特大学成立了心灵和大脑研究所，在神经科学、心理学、精神病学和哲学领域进行跨学科的合作与探讨。
4.2 德国心身医学的学科建设与人才培养
当前，心身医学在德国作为一个综合领域，除了开展临床实践、学术研究之外，在学科建设和人才培训方面也独树一帜。自1970 年以来，心身医学成为德国所有医学院的必修课之一。此外，所有专科的医师都可以参加全面而系统的心理治疗培训，内容包括治疗理论、临床实践、医患沟通训练以及对医患关系的反思。1986 年，德国科学与人文委员会对精神医学的研究状况提出了改进建议，至此德国心身医学在所有医学研究领域都发挥着积极的作用。
在专业化培训方面，1993 年德国医师大会通过了针对心身医学和心理治疗专业资格培训的三级体系：一是在三年的住院医师规范化培训期间，针对所有从事临床工作的医师进行的心身医学基础培训，包括理论、临床、沟通等内容，共80 小时的培训；二是针对持有精神医学专业学位者提供心理治疗方向的研究生学位培训，该培训包含120 小时的理论学习、120 小时督导下的治疗实践；三是为期5 年的心身医学和心理治疗专业培训，包括1 500 小时督导下的治疗实践、240 小时的理论学习以及个人体验和团体治疗。系统而规范化的培训体系为德国培养了大量专业的心身医学和心理治疗专家，从而保证了心身医学的持续发展和壮大（Zipfel et al., 2016） 。
5 德国模式对中国心身医学的影响与启发
5.1 德国模式在中国心身医学临床实践中的应用
中国现代心身医学自20 世纪80 年代建立以来，在国家的重视和支持下，经过数十年的国际交流与学习，其现有的发展水平已与国际进展接轨，同时又具有中国特色，形成了包括心身医学科、医联体、多学科诊疗、疑难病例讨论、心身网络会诊、心理科联合查房以及阳光医院等7 种诊疗模式（袁勇贵, 2021）。德国心身医学模式在全球范围处于领先地位，同时对包括中国在内的诸多国家的心身医学产生了积极的影响。本文通信作者自1988 年在昆明医科大学第一附属医院创建开放式精神科病房以来，尤其是1993 年从德国学成归来以后，在综合医院精神科一直致力于引进和改良德国模式，并大力在全国进行推广。1992 年，同济大学附属同济医院开设了国内第一家以“心身医学科”命名并专注于综合医院精神卫生的精神专科，并且长期开办开放式病房，开展与德国之间的国际培训项目，如由欧盟资助的“Asia-Link”心身医学培训项目，由德国学术交流服务中心资助的“同济-弗莱堡大学心身医学与心理治疗项目”等。同济医院较早出版了心身医学教材，建设了以心身医学为特色的精品课程，还与北京协和医院合作，在国内率先引入巴林特小组模式，并推广到全国。此外，同济大学附属东方医院于2004 年开设系统式心身医学门诊，提炼、推广以“人生全程、人文精致、科学规范、健康促进、防治结合、心身共治、家庭参与、系统整合”为鲜明特色的系统式心身医学临床服务模式，实现了良好的社会效益。该团队持续引进德国乃至欧洲的心身医学服务模式，如德国教育与科研部资助的“中德校友网络心身医学与心理治疗连续项目”，培养了一批有心身医学专长的高素质医师和心理治疗师（赵旭东, 2022）。
5.2 德国模式对中国心身医学治疗观的借鉴与启发
在发展历史方面，国内心身医学也并非一帆风顺，而是和德国一样经历了从步履蹒跚到大步前进的曲折过程。中国心身医学当前的兴盛如德国一样，要归功于精神卫生工作者持之以恒的推进以及国家政策的支持。在思想方面，中国自古以来秉持“天人合一”“心身一体”的辩证心身观，与现代整合式的心身医学理念如出一辙，这为心身医学在国内的发展提供了思想传统上的天然土壤，也易于被大众接受。当然，除了学习西方理论和技术之外，国内心身医学在未来需要加强文化自觉和自信，充分发掘以中医为代表的传统医学中的养料，从本土文化中汲取营养，将中医心理学与现代心身医学的特点相结合，发展出符合中国文化特色的心身医学模式。
在人才培养方面，已有30 多年历史的中德高级心理治疗连续培训项目（即著名的“中德班”）作为高水平的系统培训品牌，虽然为国内培养了大量专业心理治疗师、心身医学专家，但是该培训品牌目前仍然只是作为职业继续教育的一部分，其培养的心身医学人才并不能满足巨大的心身医学服务需求。因此，将来的工作重点，一是通过开展继续教育和培训项目，提高临床医师的整体诊疗技术和水平，在这方面德国完善的培训系统可以作为参考范例。二是要在医学学历教育、毕业后教育（包括住院医师规范化培训和专科医师培训）中给予心身医学专业以明确的地位，并建立配套的培养制度。具体举措包括：（1）在医学本科教育阶段，增加心理学导论、医学心理学及心身医学、精神医学等课程内容，加强对新医学模式和心身整体医学观的教育；（2）在住院医师培训阶段，对各专业医师均应开展“识别常见心理问题”和“了解心身医学知识”的培训，并将旨在培养医务人员心理素质和处理医患关系能力的巴林特小组活动纳入医师规范化培训和全科医师的培训计划中；（3）加强心身医学临床服务和学科体系建设，在国家卫生健康部门领导下，借“健康中国行动”及“社会心理服务体系建设”要求医疗机构普遍开设精神科及其二级专科的东风，将目前所称的“临床心理科”改名为“心身医学科”（或将两者并列，称为“临床心理与心身医学科”） 。
6 总结与展望
综上所述，通过对德国心身医学发展历史的回顾和现状的介绍可以发现，德国心身医学在人文关怀的思想传统、健全的医疗保险制度、系统式整合治疗模式、国际化的前沿研究、完善的学科建设和人才培养体系等方面都有值得我国心身医学界学习和借鉴之处。
期望我国心身医学在借鉴德国模式的基础上，通过国家政策支持、健全学科建制和人才培养体系、融合传统医学资源、发掘本土文化自信等多方面、全方位的不断完善，在未来更加发展壮大，不但广泛惠及广大患者，还能积极参与国际对话，在对话中为心身医学界带来有价值的成果和启发。
(作者/吴佳佳，赵旭东 | 来源/心理学通讯)
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